諮商體驗（6）：行為學派

（本文由Arnold Lazarus呈現他的BASIC.I.D.。行為學派自五零年代興起，六零融入Bandura社會學習理論，Ellis和Beck發展理情治療和認知治療，這是行為學派的第二波轉變，第三波在九零年代隨著後現代主義展開，強調禪宗的內觀，支派有DBT、MBSR、MBCT、ACT。）

概念化

我想治療師必須針對個案的情況來擬定治療方式，身為行為治療師，我是「多型態」（multimodal）取向的，BASIC.I.D.正好涵蓋了每個面向：

Behavior行為—煩躁、避免眼神接觸、說話急促、睡眠障礙、易哭、暴飲暴食

Affect感受—焦慮、恐慌、憂鬱、害怕被拒絕、罪惡、被困感、自棄

Sensation知覺—暈眩、心慌、疲倦、頭痛、壓抑、反胃

Imagery心象—常想到父母的批評、自己很胖或變老的樣子

Cognition認知—憂慮死亡、自我懷疑、社會價值&教條的內化

Interpersonal relationships人際關係—無主見、親子&親密關係問題

Drugs & biological factors生理因素—過重、缺乏運動

如果治療長度只有6-10週，我會從每個面向挑出最重要的部份來處理，例如B行為上我會焦點在她的逃避回應，A感受則是焦慮控制方式，S知覺我會教她自我放鬆技巧，I心象則會引導正念觀想，C認知上我會試著消除她的「內化教條」，I人際關係則會著重自我肯定訓練，D生理因素我會教她留意飲食，並推薦她上些運動課程。治療所處理面向的寬度比深度重要，就更能產生漣漪效應，影響到各個層面。

模擬對話

會談裡除了放鬆技巧，行為演練、角色扮演、認知重建也都是我會採取的方式，某些關鍵事件、時刻或感受，我會應用心象技術引導她回到小時候：

治療師：你可以想像自己走進時光機，回到小時候嗎？

個案：嗯，我想我可以。

治療師：你回到多小的時候？你想要和幾歲的你相遇？

個案：我看到十歲的我。

治療師：這是個特別的時光機，想像你自己回到過去，（停頓）想像你自己正走出時光機，看到一個小女孩，就是十歲的你，她也正看著你，但是不知道你是她長大的樣子，但對你有一股特別的感覺，非常注意你要跟她說什麼，（停頓）想像你自己擁抱了她，（停頓）現在，關於父親的說教，你會想要跟她說什麼？

個案：爸爸誤導了你，所以不要扛著他加在你身上背判宗教的罪。

大多數的人都能在這樣的心象裡有一種彌補性的經驗，大約歷時5-10分鐘，我會請他們回到現場。另外作為評估的一部份，我會請Ruth填寫15頁的生活史問卷（Multimodal Life History Inventory），並和她討論：

治療師：第12頁的兩個問題「你每天是否規律吃三餐？」「你是否規律運動？」你都回答「否」，第15頁你寫到常喝咖啡、暴飲暴食、常吃垃圾食物、有過重問題。

個案：也許我應該再節食。

治療師：「節食」是大家常會立刻想到的，卻也很容易達到反效果，也就是「愈減愈重」，我想節食不是目標，目標是養成良好的飲食型態，我這裡有一張營養師列的「不食表」，也就是應該不吃或少吃的食物。你願意帶這張表回家，看看上面所列的食物有多少是你能夠「戒掉」的嗎？

個案：當然。

治療師：我在想我們是否可進行一套的計畫？

個案：像是什麼？

治療師：像是你每週至少快走三次，一次1-2英里。

個案：這我做得到。

治療師：還有就是你住的那個社區有個很好的瘦身中心，裡頭有了解食物熱量的課程，也有支持團體，參加團體會比只有你自己單打獨鬥更容易達到目標。

個案：我知道你說的那個中心，我常想著要去那裡，你真的覺得是好主意？

治療師：是，我真的這麼認為。

我也會跟個案討論我寫好的BASIC.I.D.。

治療師：在這張表上你可以看到各個面向的問題，例如B行為這個面向，我寫到有煩躁、避免眼神接觸、說話急促、睡眠障礙、易哭、暴飲暴食、各種迴避行為。

個案：這真的寫的都是我，都正確。（停頓）但我不確定你寫的「各種迴避行為」的意思。

治療師：我感覺你常迴避你其實想要做的事，反而去做其他人期待你做的事。你迴避了為自己定下的運動和飲食計畫，你迴避做某些決定。

個案：我現在懂你的意思了。我想我真是個沒希望的個案，我這麼沒用又容易驚慌，像個扶不起的阿斗，這幾天幾乎沒有辦法決定任何事。

治療師：有件事你一直做得很好，就是從不迴避打擊自己。如果你願意開始冒險，說出你的想法和感受，就不會那麼無助。聽起來怎麼樣？

個案：你是在問我是否想要更外向，更少恐懼嗎？

治療師：也可以這樣說，說得很好，如果你真的這樣改變了，你覺得會怎樣？

個案：我不確定，但我父親肯定不會支持。

治療師：你先生呢？

個案：（垂頭喪氣）我想我知道你要說什麼。

治療師：你認同你先是聽從父親的指揮，後來又讓先生接過這個指揮棒嗎？（Ruth堅定點頭）我想你該是自己人生的設計者。

要視情況討論BASIC.I.D.陳列的問題，有時一次會談個案只能討論某些部份。對恐慌反應，我會解釋人體的交感和副交感神經怎麼幫助我們戰或逃，因此焦慮可分為適應性和不適應性，前者可協助我們表現得更好，後者卻讓我們賽前失常。

隨著我和Ruth的治療持續進行，她先生可能會覺得受到威脅，這時我會視時機邀請先生一起進行伴侶會談，目的在協助他調適太太的轉變。作為多型態取向的行為治療師，我想無論跟Ruth單獨會談、和先生一起伴侶會談，或是跟先生單獨會談，都是沒有問題的。

治療師：（對先生說）謝謝你同意來跟我會面，你知道我一直在協助Ruth處理焦慮問題，也看到她的努力和進步，但我們現在來到需要你一起投入和支持的階段，不知道我們是否可以先聽聽你的想法？

先生：（看了太太Ruth一眼）你想要知道什麼？

治療師：幾件事，我想要知道你對她接受治療的想法，是否認為治療是必要的？如果你覺得她得到幫助，我想要聽聽你對她的怨言，畢竟，沒有婚姻是完美的。

先生：（對Ruth說）我可以完全誠實嗎？

個案：那是我們在這裡的目的。

治療師：讓我們在這裡的談話心口如一，開誠佈公。

先生：我該怎麼稱呼您？

治療師：不用那麼正襟危坐，叫我Arnold就好。

先生：好，Arnold，我覺得Ruth有點不堪負荷。本來一切都還好，一直到她決定要再進修，我不認為她可以兼顧學業和家庭，這樣對她壓力太大了，我的意思是一個家原有的運作被改變，每個人都會很辛苦。她又沒有賺錢養家的需要，拜託，我一直都是家裡的經濟支柱。

治療師：那很重要，那麼自從Ruth開始上課以後，有什麼事變糟了嗎？她有疏忽過你或孩子嗎？目前家人都很辛苦嗎？

先生：也不是這個意思，Ruth一直都是好太太，也是很盡責的媽媽，但是（停頓），我不知道該怎麼說（停頓）。

治療師：也是這是對你內心某種感覺的反應，那種感覺可能是你覺得自己被剝奪了，好像是一種懲罰，或是疏離。

先生：嗯，也許。

治療師：你正在面臨許多家庭都會面臨到的階段轉換，就在孩子逐漸獨立，不再需要常常依賴母親的時候，你們的四個孩子分別是十九、十八、十七和十六歲，所以Ruth需要將過去照顧孩子的重心，轉移到其他的地方，也就是她會需要從全職家庭主婦轉到兼職，就要四十歲的她生活中需要其他角色，但不是卸除太太和母親的角色，而是有更多的角色，這些角色絕不會希望傷害和你或孩子的關係，例如她絕對不會想要變成一個一週工作六十小時的執行長，那會很麻煩。

先生：（笑）沒錯！

治療師：如果她能夠當小學老師，本來拿來照顧孩子的時間就可以有更好的運用，如果只是待在家裡，不久就會有一個動不動就挖苦、抱怨，還很挫折的家庭主婦出現在你們的房子裡，到時她就會用所有的時間當一個惹人厭的傢伙，你覺得這樣有道理嗎？

先生：我想我知道你的意思。

治療師：除此之外，雖然家裡的經濟都是你在支持，但有額外的支持並不是壞事，（對Ruth說）我希望你不會介意我一直跟先生講話，好像你不在這裡一樣，並沒有不尊重的意思，只是希望先讓他了解狀況。

個案：沒事，我了解。我可以發問嗎？

治療師：（反諷地）可以，如果你卑躬屈膝的話。

個案：（笑）又一次成功觸擊！（轉向先生）我曾經疏忽過你或孩子嗎？

先生：就像我剛剛說的，你一直是好太太和好媽媽。

治療師：現在就要看你是不是可以持續是好太太、好媽媽，而且又是一個好老師。

下一次的談話我會追蹤Ruth的感受。

治療師：我很好奇我們三人的會談是否對你有幫助，你認為我們有達成什麼嗎？

個案：還很難說，先生說你說的都滿有道理的，這是好徵兆，他應該覺得跟你說話還滿舒服的。

治療師：希望我說的「道理」可以讓他了解如果你沒有其他重心，對每個人都沒好處。我也希望你跟先生強調這一點，我們希望先生以長遠來看你工作帶來的好處，這跟質疑他賺錢養家的能力完全沒有關係，像我跟他說的，多出的錢也會有用處，但錢不是重點。你可以婉轉但堅定地跟先生一再強調這些嗎？

個案：我想這些話會讓先生比較釋然。

治療師：你呢？你也釋然嗎？你一直感到拉扯。

個案：我還是很害怕，還是沒有十分自信自己做得到。

治療師：我們現在可以談談這部份嗎？

個案：是我的二女兒，十七歲那個，最近做了件讓我有點失望的事，我們可以先談談這個嗎？

治療師：當然。

我想Ruth是相對很好工作的個案，比起有人格違常的個案來說。她沒有明顯的敵意，沒有強烈的自毀傾向，也不好徵辯，或過度抗拒。我也會推薦Ruth唸相關的書，以促進我們的治療。